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半岛聚焦丨139元撬动300万保额！不限年龄、不限健康状况！“琴岛e保”9日上线，真·香？独家揭秘

半岛新闻客户端

半岛全媒体记者 陈邵华

一百多元保费能保数百万，不限年龄、不限健康状况都能投保……现象级险种惠民保已在全国二十多个城市火爆上线，青岛没有惠民保？千呼万唤始出来！8日上午，青岛版惠民保——“琴岛e保”宣布9日上线。全体青岛医保参保人均可投保，每年只需139元保费就可撬动300万“杠杆”！重磅诱惑当前，岛城市民不禁疑问连连：是低配版百万医疗险？可否重复参保？患病后能续保呢？好看不好“吃”？……半岛全媒体记者多方采访，为您深度揭秘。

参保受众揭秘1

琴岛e保，参保零门槛，更适合哪类人群？

对比动辄上千、上万的保险产品，几十、几百元即可保一年的普惠型医疗保险——惠民保，已成为行业热点。继众多一线城市乃至省内兄弟城市淄博、临沂相继推出自己的惠民保产品之后，青岛版惠民保何时推出一直备受关注。8日上午，青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”产品发布会在青岛国际会议中心举行，宣布“琴岛e保”9日上线。

“这个产品不错，价格低保额高，关键不限年龄，既往症也可以承保赔付，可以给家里无法买其他商业保险的老年人购买。”李女士的父母都已过花甲之年，她表示对“琴岛e保”期盼已久。自然，对于这个新生医疗险产品，很多市民也有不同的认知：“什么是惠民保？”“青岛版惠民保“琴岛e保”适合哪些人参保呢？”……带着这些疑问，记者采访了“琴岛e保”一家承保险企的相关工作人员。

“惠民保，全称‘城市定制型商业医疗保险’，是由地方政府指导和推动，商业保险公司承保，以低保费、高保额为卖点，简单说就是介于医保和商业保险之间的新型补充医疗保险，可以赔付由医保和大病保险报销后的个人自付部分，还包括一些重大疾病的特效药费用。”该工作人员介绍，“琴岛e保”正是由青岛市政府委派青岛市医疗保障局、青岛市财政局、青岛银保监局三部门共同牵头，选定中国人寿、平安养老、泰康养老、太平养老、中国人民健康保险公司作为服务商，共同承办的青岛市普惠型商业健康补充保险项目。

市民李女士的看法正体现了“琴岛e保”吸引大众的几大特点：“全体青岛医保参保人均可投保，不限年龄、职业，允许带病投保。”该工作人员补充道，而且，无等待期，并且老少均价，一年保费只需139元。投保资金相对灵活，既可使用职工医保个人账户资金、也可使用其他资金进行投保，特别是实现职工医保个人账户资金家庭共享，为本人、为子女、为父母等亲属投保；投保时线上、线下同步推进，理赔时在医院实现“一站式”结算，减少垫资压力和跑腿麻烦。

“参照医疗险补偿购买的原则，‘琴岛e保’更能满足老年人、高危职业以及因健康告知无法购买商业医疗险的市民的参保需求。”该工作人员介绍，尤其是对于老年人来说，相较保费较高的其他商业保险，“琴岛e保”更具性价比。

保障计划揭秘2

139元撬动300万保额，到底能保什么？

医保只是广覆盖的基本医疗保障，在药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录“三目录”内的费用，医保可以报销；而在“三目录”之外的费用，比如新上市的抗癌药、进口药等则需要患者自付费。“琴岛e保”等惠民保产品用低保费撬动的是医保目录内外住院费用的补偿。

“‘琴岛e保’中，与139元/年的保费相对应的，是医保目录内外最高300万元的医疗保障。”该工作人员介绍，一张保单提供4重保障，保障责任为住院补充医疗、门诊慢特补充医疗、目录外住院合理药品补充医疗以及特殊药品、特殊医用耗材医疗保障四项，即医保范围内外都有涵盖。

139元保一年，每天不足四毛钱！那300万元保额如何分配呢？该工作人员介绍，住院补充医疗、门诊慢特补充医疗两项保险金额最高为150万元，免赔额为1.8万元/年，住院补充医疗保障人群面向所有参保人，给付比例为70%；门诊慢特补充医疗非既往症人群给付比例为70%，既往症人群给付比例为40%；目录外住院合理药品补充医疗保险金最高为100万元，免赔额为2万元/年，给付比例为60%；特殊药品、特殊医用耗材医疗保障保险金最高为50万元，免赔额为2万元/年，非既往症人群给付比例为70%，既往症人群给付比例为40%。

对照图表记者发现，在前两项保障责任的详细说明中，有“医保目录内甲类及乙类费用”的限制要求 ，那么，何为甲类、乙类费用？该工作人员介绍，医保药品目录中的药品分为“甲类”和“乙类”。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。参保人使用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医疗保险基金支付范围。已经标注个人负担比例的，先由个人按标注的比例负担，其余部分列入医疗保险基金支付范围。

理赔案例揭秘3

投保&未投保大病个人实际支付费用对比

只有减少由自费支付医疗卫生服务带来的财务负担，才能降低人们因病致贫、因病返贫的风险。那么，选择“琴岛e保”真的能有效避免因病致贫吗？投保及未投保人大病后个人实际支付费用差额有多少呢？此前，相关单位在琴岛e保宣讲中曾用模拟案例进行对比分析，案例如下：

模拟案例：张先生，63岁，青岛职工医疗保险参保人。

2022年3月，经青岛某三级医院确诊，罹患恶性肿瘤，后经住院手术+术后特效药物治疗，共发生医疗费83.5万元，其中院内治疗费用57.5万元，院外购特殊药品26万元。

未参加“琴岛e保”：

发生总治疗费用合计83.5万元，其中，按医保标准院内报销费用25.6万元；纳入医保范围院内个人自付金额为6.4万元；未纳入医保范围院内费用25.5万元，其中符合保险责任费用21.9万元；未纳入医保范围内院外药品费用26万元。

个人实际支付医疗费用：6.4万元+25.5万元+26万元=57.9万元。

参加“琴岛e保”：

发生总治疗费用合计83.5万元，纳入医保范围院内个人自付金额6.4万元中住院补充医疗保障部分报销为（6.4万元-1.8万元）×70%=3.22万元；未纳入医保范围院内费用25.5万元中符合保险责任费用21.9万元，报销住院和门诊慢特病医保目录外合理药品、材料补充医疗保障部分为（21.9万元-2万元）×60%=11.94万元；未纳入医保范围内院外药品费用26万元中，报销特殊药品、特殊医疗耗材医疗保障部分为（26万元-2万元）×70%=16.8万元。

琴岛e保报销：3.22万元+11.94万元+16.8万元=31.96万元。

个人实际支付医疗费用：57.9万元-31.96万元=25.94万元。

记者注意到，以上案例属于较大额消费类型，那么，小额案例，“琴岛e保”报销情况又是如何呢？该工作人员分析：“保障责任前两项中，进行医保结算后，个人支付费用要超过1.8万元免赔标准其他部分才能进行相应理赔，而通常情况下，30万以内的小额医疗费用基本达不到保障责任前两项的报销标准。因为甲类、乙类药品花费总额要达到将近13万才能刚刚抹平起付线，再有超额才能报销1.8万元免赔金额以上的部分。如果甲类、乙类药物费用总额达到13万，按相应比例，保守估计 1（甲类、乙类药物用量）：1（丙类药物用量 ）划分，丙类药物花费也达到30万左右，整个住院疗程花费总额要达到近40万元左右。”她补充道：“鉴于此，我们给出的参保建议是，鼓励老年人，以及有既往病史因健康告知无法购买商业保险的市民选购。对于身体健康的年轻人，还是建议补充自费药可以报销的其他商业保险配置。”

竞品对标揭秘4:

百万医疗险/琴岛e保，哪个更值得买？

由于参照“一城一策”的原则，且各城市惠民保产品保障范围、承保责任存在差异，因而各城市惠民保的费率都有所不同。但各城市都针对参保人实行统一价格，产品价格大多在几十到一百多元不等，比如“临沂保”保费69元，“淄博齐惠保”保费99元，“琴岛e保”保费139元，可见，“价格便宜”是惠民保产品最大的特色之一。而在低保费、高保额的医疗保险产品中，还有另外一个网红产品，那就是百万医疗险。有市民质疑：惠民保产品其实就类似低配版的百万医疗险，换言之就是把百万医疗的门槛打下来了，买就完事了！事实当真如此吗？“琴岛e保”对标岛城网红百万医疗险，到底哪个更值得买呢？

“对于有‘身体资本’的年轻人而言，参保百万医疗险就没有必要再买琴岛e保。”该工作人员强调，以一款百万医疗产品“e生保”为例，这款产品亮点在于可保证续保20年（0岁-55岁）；全年免赔额为1万元；无用药限制；报销比例为100%和60%；可垫付。不足之处在于需要健康告知；投保年龄有限制；费率可调。

那么，对标百万医疗险，哪些群体更适合“琴岛e保”呢？该工作人员介绍，因有既往病史，无法购买百万医疗险的市民，建议购买“琴岛e保”，“需要强调的是，门诊慢特病中有既往病史人群，报销比例相对较低，只有40%，但即便如此，也是雪中送炭。此外，也有一个特例，可以“琴岛e保”搭配百万医疗，哪就是因有既往症（非重大疾病），买百万医疗险有除外责任，或者不得不退而求其次买防癌医疗险的人。举例说明，张某有甲状腺结节，同时买百万医疗险（除外甲状腺）+“琴岛e保”。若甲状腺结节需要手术，可通过“琴岛e保”理赔住院自费费用，超过1.8万免赔额之后按指定比例报销；若其他原因住院，可通过百万医疗险理赔，住院费用除去社保报销后，减掉1万免赔额后的100%。

综上所述不难发现，年龄过大、有健康问题以及高危职业者……这些传统商业健康险的“弃儿”都可以通过“琴岛e保”来转移相关风险。

此外，记者采访中发现，个别险企在出售百万医疗险时，强行要求消费者搭配重疾险等其他险种进行捆绑销售，这样无疑提高了保费总额，“琴岛e保”对比此类百万医疗险有明显价格优势。

投保实操揭秘5:

线上线下同时推进，多种途径可参保

9日零时准时上线的“琴岛e保”可以通过哪些渠道购买参保呢？记者在相关部门发布的“琴岛e保”推介说明中看到，有多个途径可参保：

“琴岛e保”微信公众号、“青岛医保”微信公众号、各区（市）医疗保障局微信公众号、保险行业协会微信公众号、各共保体公司官方微信公众号等进行投保，也可扫描相关权威媒体专栏报道中的二维码、共保体公司销售人员专属二维码跳转微信公众号投保。

线下参保：承保公司公布的服务网点窗口、企业人事部门、各区（市）、乡镇村委组织等线下渠道办理参保缴纳，5家承保公司业务人员推广二维码扫描投保办理参保缴纳。

据介绍，相对其他医疗保险，此次“琴岛e保”也进行了支付升级。允许采用医保个人历年账户余额支付，订单在支付环节，可选择“个账支付”按钮，确认支付。但在支付过程中，根据医保个账管理要求，需要对缴费人进行实名认证，您将需要通过人脸识别的方式进行同一人校验，且医保个人历年账户余额足够支付保费，否则将会导致支付失败。

支付完成后，想要查询是否已成功参保，只需进入“琴岛e保”微信公众号，在“服务中心”页面点击“订单查询”即可查看“电子参保凭证”。

“通过承保公司参保，可以有专门的业务代表进行对接服务，后续理赔更为便捷。”该工作人员提醒道，那么，如何申请理赔报销呢？据介绍，“琴岛e保”可与医保信息系统接通，执行出院“一站式”理赔结算、其他不符合“一站式”理赔结算的零星报销，需到医保经办服务窗口进行办理。15中特殊药品、特殊医用耗材须通过“琴岛e保”微信公众号进行申请资格，审核通过后到指定药店取药或申请送药上门，执行药店直付。

那么，异地就医可以理赔吗？如何申请呢？记者了解到，被保险人转外就医符合青岛基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到项目起付线标准，在本项目保障责任的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关备案手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到本项目起付线标准，在本项目保障责任的基本上降低15个百分点后予以报销。